Les ruptures des tendons de l'épaule
L’anatomie de la coiffe des rotateurs
La coiffe des rotateurs est un ensemble de muscles au niveau de l’épaule dont la fonction principale est d’être abaisseurs de l’épaule. Elle comporte principalement quatre muscles et tendons :
- En avant, le sous-scapulaire (subscapularis) et le tendon du biceps.
- Au-dessus, le sus-épineux (supra spinatus).
- Et en arrière, le sous-épineux (infra spinatus).
Les différentes ruptures
C’est une des causes fréquentes des douleurs de l’épaule, principalement après 50 ans.
De façon schématique, les ruptures peuvent se trouver sur la partie haute de la coiffe (on parlera de ruptures supérieures) ou en avant (ruptures antérieures).
Les ruptures supérieures
Le plus souvent la rupture débute par une atteinte du sus-épineux (supra spinatus). Il s’agit souvent d’une épaule douloureuse ancienne (tendinopathie). Parfois la douleur peut survenir ou s’aggraver brutalement à la suite d’un traumatisme (ruptures post-traumatiques).
Par la suite, la rupture s’étend progressivement aux muscles adjacents, en arrière au sous-épineux ou/et en avant touchant le tendon du sous-scapulaire et le tendon du biceps.
La rupture de ces tendons va progressivement entraîner une ascension de la tête sous l’acromion jusqu’à le toucher (cf. photo n°1), voire même entraîner une luxation de la tête humérale vers l’avant. (cf. photo n°2).
les ruptures antérieures
Plus rarement la rupture peut-être uniquement antérieure touchant le muscle sous-scapulaire (subscapularis). Elle est souvent associée à une atteinte du tendon du biceps (luxation, tendinopathie ou rupture). Elle se propage rarement vers l’arrière. Mais elle est moins bien tolérée, car elle entraîne souvent une subluxation antérieure de la tête humérale.
Il ne faut donc pas trop attendre, car :
- plus la rupture est étendue (touchant plusieurs tendons),
- plus les tendons sont rétractés,
- plus les muscles sont transformés en graisse,
- plus la réparation sera difficile… voir impossible.
Ne laisser pas une rupture s’aggraver, pour ne pas intervenir trop tard.
Le diagnostic
L’examen clinique permettra de mieux définir votre activité (profession, membre dominant), l’importance de la gène, le type de rupture.
Les ruptures traumatiques
Le plus souvent la rupture débute par une atteinte du sus-épineux (supra spinatus). Il s’agit souvent d’une épaule douloureuse ancienne (tendinopathie). Parfois la douleur peut survenir ou s’aggraver brutalement à la suite d’un traumatisme (ruptures post-traumatiques).
Par la suite, la rupture s’étend progressivement aux muscles adjacents, en arrière au sous-épineux ou/et en avant touchant le tendon du sous-scapulaire et le tendon du biceps.
La rupture de ces tendons va progressivement entraîner une ascension de la tête sous l’acromion jusqu’à le toucher (cf. photo n°1), voire même entraîner une luxation de la tête humérale vers l’avant. (cf. photo n°2).
Les ruptures dégénératives
Plus rarement la rupture peut-être uniquement antérieure touchant le muscle sous-scapulaire (subscapularis). Elle est souvent associée à une atteinte du tendon du biceps (luxation, tendinopathie ou rupture). Elle se propage rarement vers l’arrière. Mais elle est moins bien tolérée, car elle entraîne souvent une subluxation antérieure de la tête humérale.
Il ne faut donc pas trop attendre, car :
- plus la rupture est étendue (touchant plusieurs tendons),
- plus les tendons sont rétractés,
- plus les muscles sont transformés en graisse,
- plus la réparation sera difficile… voir impossible.
Ne laisser pas une rupture s’aggraver, pour ne pas intervenir trop tard.
Le bilan complémentaire
Un bilan radiologique standard sera réalisé permettant le plus souvent d’orienter le diagnostic. Une échographie peut éventuellement être réalisée à la recherche de la rupture.
L’arthroscanner
Cet examen permet d’affirmer la rupture de la coiffe en montrant le passage de liquide dans la bourse sous acromiale. Il permettra par ailleurs de connaître la taille de la rupture, les tendons touchés et l’état des muscles.
L’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) (fig. 4) permet aussi de faire l’analyse de la rupture, mais notre préférence va plutôt à l’arthroscanner.
Les traitements
Votre médecin vous donnera des antalgiques et des anti-inflammatoires pour vous soulager.
La rééducation est très importante et presque obligatoire. Elle permet de mobiliser votre épaule pour retrouver la souplesse de votre articulation, mais aussi de renforcer la force des autres muscles intacts pour compenser la déficience due à la rupture de la coiffe.
Enfin, par de l’ergothérapie, vous apprendrez à utiliser différemment votre épaule dans les gestes de la vie courante.
Parfois il possible de réaliser une ou deux infiltrations (rarement plus) dans un but anti-inflammatoire et antalgique.
La chirurgie de la coiffe de rotateur
Lorsqu’il est possible de le faire, il vaut mieux réparer. En effet, une rupture de la coiffe évoluera toujours vers une aggravation des lésions.
Cette intervention consistera à réinsérer (rattacher) les tendons rompus sur l’os. Au-delà d’un certain stade (fonction de la taille de la rupture et de l’importance des lésions musculaires), il ne sera plus possible de réparer la coiffe. On ne pourra alors faire que des interventions palliatives visant à diminuer la douleur.
La réinsertion des tendons
Le but de la chirurgie est de rattacher les tendons sur la tête de l’humérus.
Il est possible de faire ce geste soit par une chirurgie traditionnelle en ouvrant l’épaule (dite à ciel ouvert), soit par une technique sous arthroscopie, en ne pratiquant que des petits trous et en opérant sous caméra.
Le choix de la technique dépend du type de lésion, de sa localisation, de son importance, mais surtout de l’expérience du chirurgien, notamment pour la chirurgie arthroscopique.
Les autres traitements
Dans le cas où les tendons ne pourront plus être suturés :
- Si le bras arrive à monter, il sera possible de calmer la douleur en réalisant un « nettoyage » (débridement) sous arthroscopie et parfois un traitement des lésions du biceps.
- Si le bras est impotent, on s’orientera plus vers une chirurgie prothétique, en utilisant une prothèse spéciale dite inversée.
Le docteur Jacques Lenfant
consulte à son cabinet 22 rue Philippe Delorme à Paris 17e, à la clinique Oudinot ou la clinique Arago.
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