Prothèse de hanche à Paris
Le docteur Jacques Lenfant, spécialiste de la prothèse de la hanche à Paris, vous propose de découvrir et de comprendre simplement cette intervention en vous présentant les différentes voies d’abord avec leurs avantages respectifs, la chirurgie mini-invasive, les différents implants et leur pose, ainsi que les risques de cette intervention.
Qu’est-ce qu’une prothèse de hanche ?
La prothèse de hanche vise à remplacer l’articulation lorsque celle-ci est abîmée. Principalement réalisée dans le cadre de la coxarthrose, elle est aussi indiquée dans certaines maladies inflammatoires ou certaines fractures ne pouvant pas être ostéosynthésées.
Elle permet de remplacer les deux parties de l’articulation : à la fois dans le bassin (cotyle) et au niveau du fémur. Le chirurgien dispose d’un panel d’implants qui lui permettra de restituer au mieux l’anatomie de la hanche, après avoir effectué une planification numérique sur ordinateur.
Plus rarement, lorsqu’il s’agit de hanches très déformées ou présentant des séquelles de maladies de l’enfance, il sera possible de réaliser une prothèse dite ‘sur mesure’.
Quand faut-il poser une prothèse de hanche ?
La prothèse de hanche devient une intervention recommandée lorsque les douleurs et le handicap fonctionnel deviennent invalidants pour le patient. C’est en définitive lui qui prendra la décision de son intervention après avoir été éclairé par le chirurgien ou son médecin traitant, et après avoir reçu toutes les explications sur les bénéfices et risques attendus de cette intervention.
Les différents types de prothèses de hanche
De très nombreux modèles de prothèses de hanche existent. Le choix du type de prothèse et des matériaux dépend de plusieurs facteurs : l’âge du patient, son niveau d’activité, la qualité de l’os, et la pathologie traitée. Nous distinguons principalement les différents types de prothèses selon leur configuration et les matériaux utilisés.
La prothèse de hanche unipolaire
La prothèse de hanche unipolaire est une prothèse partielle qui remplace uniquement la tête fémorale par une pièce métallique. Cette tête prothétique s’articule directement avec le cotyle naturel du patient, sans remplacer celui-ci.
Elle est principalement indiquée chez les patients âgés (généralement plus de 75 ans) présentant une fracture du col du fémur avec un cotyle naturel encore sain. Elle convient aux patients à mobilité réduite ou ayant une espérance de vie limitée.
Avantages :
- Intervention plus rapide et moins invasive qu’une prothèse totale.
- Récupération postopératoire plus simple.
- Coût moindre.
Inconvénients :
- Risque d’usure progressive du cotyle naturel.
- Douleurs résiduelles possibles à moyen terme si le cotyle est sollicité de manière importante.
La prothèse bipolaire (à cupule mobile)
La prothèse bipolaire ou prothèse à cupule mobile est une prothèse PARTIELLE, semblable à la prothèse unipolaire, mais avec un système de double articulation. Elle remplace uniquement la tête et le col fémoral, sans toucher au cotyle naturel du patient.
Elle comporte deux surfaces articulaires : une interface interne entre la petite tête fémorale prothétique et une cupule mobile intermédiaire, et une interface externe entre cette grande cupule mobile et le cotyle naturel. Ce système de double mobilité permet de répartir le mouvement sur deux surfaces au lieu d’une seule, ce qui réduit l’usure du cotyle naturel.
La prothèse bipolaire est principalement recommandée pour les patients âgés (75-85 ans) avec fracture du col fémoral et cotyle naturel sain, les patients à mobilité modérée, ou en alternative entre prothèse unipolaire et prothèse totale lorsque le cotyle est encore de bonne qualité.
Avantages :
- Réduction de l’usure du cotyle naturel par rapport à la prothèse unipolaire simple.
- Meilleure stabilité.
- Risque de luxation diminué grâce au système de double mobilité
- Intervention moins invasive qu’une prothèse totale.
Inconvénients :
- Coût supérieur à la prothèse unipolaire.
- Résultats fonctionnels généralement moins bons qu’une prothèse totale à long terme.
La prothèse totale de hanche (PTH)
La prothèse totale de hanche remplace l’intégralité de l’articulation : aussi bien la partie fémorale (tête et col du fémur) que la partie cotyloïdienne (cavité dans le bassin). Elle comporte donc deux composants principaux : une tige fémorale avec une tête prothétique, et une cupule cotyloïdienne.
La pose de PTH est indiquée dans le traitement de coxarthrose (arthrose de la hanche), nécrose de la tête fémorale, de certaines fractures complexes, de maladies inflammatoires articulaires (polyarthrite rhumatoïde). Elle sera également privilégiée pour les patients jeunes et actifs nécessitant une solution durable et performante.
Avantages :
- Résultats fonctionnels excellents avec soulagement complet des douleurs.
- Restauration optimale de la mobilité.
- Durée de vie très longue (15-25 ans en moyenne).
- Large choix de matériaux et de couples de frottement adaptables à chaque patient.
- Qualité de vie largement améliorée.
Inconvénients :
- Intervention plus longue et plus invasive.
- Récupération postopératoire nécessitant davantage de rééducation.
- Coût plus élevé.
Les prothèses totales avec cotyle à double mobilité
Dans le cadre des prothèses totales de hanche, il existe une variante particulièrement innovante : les prothèses avec cotyle à double mobilité. Il s’agit d’une prothèse TOTALE où le cotyle naturel est remplacé par une cupule métallique dans laquelle est placé un insert à double mobilité.
La cupule métallique en titane est fixée dans le bassin (par press-fit ou cimentée). À l’intérieur, un insert en polyéthylène contient une petite tête fémorale qui peut bouger librement dans cet insert. Cet insert lui-même peut légèrement bouger dans la cupule métallique, créant ainsi une double articulation : une mobilité interne (tête dans l’insert) et une mobilité externe (insert dans la cupule).
Avantages majeurs :
- Réduction drastique du risque de luxation : Le principal avantage est la diminution significative du risque de luxation (divisé par 3 à 5 par rapport aux cupules classiques). Grâce au système de double mobilité, la prothèse tolère des amplitudes de mouvement extrêmes sans se déboîter.
- Stabilité exceptionnelle : Le grand diamètre effectif de la tête prothétique (grâce à l’insert mobile) confère une stabilité remarquable à l’ensemble.
- Amplitude de mouvement augmentée : Les patients bénéficient d’une plus grande liberté de mouvement dans leurs activités quotidiennes.
- Réduction de l’usure : Le mouvement étant réparti sur deux interfaces, l’usure du polyéthylène est diminuée par rapport à une cupule fixe classique.
Indications privilégiées :
- Patients à risque élevé de luxation : Patients âgés avec troubles cognitifs ou de l’équilibre, antécédent de luxation de prothèse, patients ayant des difficultés à respecter les précautions postopératoires.
- Reprises de prothèse : Lors d’un changement de prothèse, particulièrement en cas de luxations récidivantes sur la prothèse précédente.
- Patients jeunes et actifs : Pour combiner stabilité et longévité, particulièrement chez les patients pratiquant des activités physiques variées.
- Contexte anatomique difficile : En cas de déficit musculaire, de séquelles neurologiques, ou d’anatomie défavorable.
Aujourd’hui, les cotyles à double mobilité représentent une avancée majeure en chirurgie prothétique de la hanche et sont de plus en plus utilisés, même chez des patients sans facteur de risque particulier, tant leurs avantages sont significatifs.
Les différents matériaux utilisés dans les prothèses de hanche
Le choix des matériaux est crucial pour la longévité et la performance de la prothèse. Chaque composant de la prothèse peut être fabriqué dans différents matériaux, sélectionnés en fonction de l’âge, de l’activité du patient et de ses caractéristiques osseuses.
Matériaux de la tige fémorale
Le titane : C’est le matériau le plus couramment utilisé pour les tiges fémorales non cimentées. Le titane présente d’excellentes propriétés de biocompatibilité et permet une ostéointégration optimale (l’os vient coloniser la surface de l’implant). Sa légèreté et sa résistance mécanique en font le matériau de choix. Le titane est souvent utilisé avec un revêtement poreux ou une surface texturée favorisant l’accroche osseuse.
Le chrome-cobalt : Cet alliage métallique est principalement utilisé pour les tiges fémorales cimentées. Le chrome-cobalt offre une excellente résistance mécanique et une grande dureté, permettant une surface très lisse qui s’adapte parfaitement au ciment chirurgical. Il est particulièrement indiqué chez les patients avec une qualité osseuse diminuée (ostéoporose) nécessitant une fixation cimentée.
Matériaux de la tête fémorale
La céramique (alumine ou zircone) : Les têtes en céramique représentent le choix de prédilection pour les patients jeunes et actifs. La céramique d’alumine ou de zircone offre une surface extrêmement lisse et dure, générant une usure quasi nulle. Les céramiques modernes de dernière génération présentent un risque de fracture devenu extrêmement faible (moins de 0,01%). La céramique ne libère pas de débris métalliques, ce qui la rend particulièrement adaptée aux couples de frottement céramique-céramique ou céramique-polyéthylène.
Le métal (chrome-cobalt) : Les têtes métalliques en alliage chrome-cobalt sont utilisées dans les couples métal-polyéthylène. Bien que générant légèrement plus d’usure que la céramique, elles restent une option fiable, particulièrement pour les patients âgés ou moins actifs. Elles présentent l’avantage d’une grande résistance mécanique sans risque de fracture.
Matériaux du cotyle (cupule cotyloïdienne)
Le polyéthylène cimenté : La cupule entièrement en polyéthylène (plastique de très haute densité et résistance) est fixée dans le cotyle par du ciment chirurgical acrylique. Cette solution est particulièrement indiquée chez les patients âgés, avec une qualité osseuse diminuée, ou à faible demande fonctionnelle. Le ciment assure une fixation immédiate et fiable. Le polyéthylène moderne, hautement réticulé, présente une excellente résistance à l’usure.
L’insert en polyéthylène : Dans les prothèses non cimentées modernes, on utilise une cupule métallique (en titane) fixée directement dans l’os par press-fit (impaction sans ciment), dans laquelle vient se clipser un insert en polyéthylène hautement réticulé. Cet insert constitue la surface articulaire qui reçoit la tête fémorale. Cette configuration permet de combiner les avantages de la fixation biologique (ostéointégration de la coque métallique) et les propriétés tribologiques excellentes du polyéthylène moderne. L’insert peut être remplacé isolément en cas d’usure, sans changer toute la cupule.
La céramique : Un insert en céramique peut également être utilisé à la place du polyéthylène, particulièrement dans les couples de frottement céramique-céramique. Ce choix est privilégié chez les patients jeunes et très actifs car l’usure céramique-céramique est pratiquement inexistante. La céramique ne génère pas de débris et présente une dureté exceptionnelle. Elle est clipsée dans une cupule métallique en titane fixée par press-fit.
Les couples de frottement et leur choix selon le profil du patient
Le couple de frottement désigne l’association des matériaux en contact au niveau de la surface articulaire de la prothèse (tête fémorale et insert cotyloïdien). Le choix du couple de frottement est déterminant car il conditionne directement l’usure de la prothèse et donc sa durée de vie. Ce choix dépend principalement de l’âge du patient, de son niveau d’activité et de ses attentes fonctionnelles.
Pour les patients jeunes et actifs (moins de 65-70 ans)
Nous privilégions le couple céramique-céramique (tête en céramique sur insert en céramique). Ce couple présente une usure quasi nulle, ne génère pas de débris métalliques ou de polyéthylène, et offre une durée de vie exceptionnelle. Les céramiques modernes présentent un risque de fracture devenu négligeable. C’est le choix optimal pour garantir une longévité maximale chez les patients ayant une espérance de vie longue et une activité soutenue.
Pour les patients plus âgés ou peu actif
Le couple céramique-polyéthylène (tête en céramique sur insert en polyéthylène hautement réticulé) représente un excellent compromis. La céramique, extrêmement lisse et dure, génère très peu d’usure du polyéthylène. Ce couple offre un rapport qualité-longévité-coût avantageux et convient à la majorité des patients.
Pour les patients plus âgés (au delà de 90 ans)
Le couple métal-polyéthylène (tête en chrome-cobalt sur polyéthylène cimenté ou insert en polyéthylène) reste une option fiable et économique. Bien que l’usure soit légèrement supérieure aux autres couples, elle reste acceptable pour des patients à faible demande fonctionnelle dont l’espérance de vie est plus limitée.
Les différentes voies d’abord des prothèses totales de la hanche
Pour mettre en place la prothèse, il existe plusieurs techniques chirurgicales appelées ‘voies d’abord’. Actuellement, nous pratiquons principalement les voies d’abord antérieures qui permettent de préserver au mieux les muscles péri-articulaires et ne sont pas traumatisantes pour les muscles. Notre préférence va à la voie de Hueter modifiée, ou alternativement à la voie antéro-externe de Rötinger.
La voie d’abord antérieure de Hueter
Il s’agit d’une voie mini-invasive. Le chirurgien effectue une incision sur la face antéro-externe de la cuisse de moins de 10 cm de long. Cette voie d’abord permet de passer entre les muscles et garde intact le capital musculaire. Le patient est positionné sur le dos, sur une table d’opération spéciale appelée table orthopédique.
La table que nous utilisons est totalement électrique, permettant au chirurgien de manipuler lui-même le membre opéré sans l’aide de l’infirmière de bloc opératoire. Cette autonomie optimise la précision du geste chirurgical.
La voie de Rötinger
Il s’agit également d’une voie d’abord mini-invasive n’entraînant aucune section ou désinsertion musculaire. Le patient est positionné sur une table d’opération ordinaire, sur le côté (décubitus latéral). L’incision s’effectue sur la partie antérieure et externe de la hanche. Le chirurgien passe entre les muscles sans les couper. Elle fait appel à une instrumentation spécifique.
Cette voie d’abord entraîne souvent une lésion du nerf du fascia lata et des douleurs sur ce muscle c’est pourquoi nous privilégions la voie de Hueter modifiée.
La voie d’abord postérieure
Elle consiste à aborder la hanche par l’arrière en sectionnant les muscles situés entre le bassin et le fémur (muscles pelvi-trochantériens). Le chirurgien ouvre ensuite la capsule de l’articulation et peut alors procéder au remplacement articulaire. Cette voie, bien que largement pratiquée, présente un risque légèrement supérieur de luxation postopératoire en raison de la section musculaire.
La voie d’abord antéro-externe de Hardinge
Le chirurgien passe cette fois par la face antéro-externe, mais il est nécessaire de désinsérer la partie antérieure du gluteus médius (moyen fessier) et du vastus lateralis (vaste externe). La cicatrisation de ces muscles peut parfois être difficile et prolongée, ce qui peut retarder la récupération fonctionnelle optimale.
La voie d’abord par tranchotérotomie
Le chirurgien réalise une section osseuse du grand trochanter pour avoir accès à l’articulation. Cela nécessite ensuite de repositionner le grand trochanter et de le fixer par cerclage métallique. Une période de 45 jours sans appui (marche avec cannes anglaises) est nécessaire pour permettre la consolidation osseuse. Cette technique est aujourd’hui rarement utilisée, réservée à des cas complexes ou des reprises de prothèse.
La chirurgie mini-invasive
Un consensus semble maintenant admis : on parle de chirurgie mini-invasive lorsque les muscles péri-articulaires, les tendons et l’os sont préservés au maximum (c’est le cas des voies de Hueter et de Rötinger), et non uniquement lorsque la taille de la cicatrice est réduite.
La taille de la cicatrice, même si elle est le plus souvent réduite, ne doit pas être diminuée au détriment d’une pose optimale de l’implant. La précision du positionnement des composants prothétiques reste la priorité absolue pour garantir la longévité de la prothèse et la satisfaction du patient.
Après une chirurgie mini-invasive, la récupération postopératoire est généralement plus rapide, permettant la reprise de la marche le plus souvent dès le premier jour postopératoire. Par ailleurs, il semblerait que cette chirurgie soit moins hémorragique, moins douloureuse et permette une récupération fonctionnelle plus précoce.
La mise en place de la prothèse de hanche
Une fois l’accès à l’articulation de la hanche obtenu, le chirurgien procède au remplacement de l’articulation par une prothèse totale de hanche selon un protocole précis en plusieurs étapes :
- Section du col du fémur : Le chirurgien coupe le col du fémur au niveau prévu lors de la planification préopératoire.
- Préparation du cotyle : Le cotyle est préparé à l’aide de fraises de taille croissante pour recevoir la partie cotyloïdienne (cupule) de l’articulation.
- Implantation de la pièce cotyloïdienne : La cupule sera implantée. Elle pourra être cimentée ou non cimentée (press-fit), selon la qualité osseuse et le type d’implant choisi.
- Préparation du fémur : Le canal fémoral est préparé avec des râpes de taille croissante.
- Implantation de la pièce fémorale : La tige fémorale sera implantée (cimentée ou non cimentée).
- Assemblage final : Une fois les deux parties de la prothèse de hanche mises en place, la prothèse sera emboîtée (réduction de la hanche) pour obtenir sa fonction définitive. Le chirurgien vérifie alors la stabilité, l’équilibre des longueurs et la mobilité de la prothèse.
Comment bien se rétablir après la pose d’une prothèse de hanche ?
Ne pas minimiser l’importance de la préparation
Tout d’abord, pour bien se rétablir, il faut bien se préparer. Cela signifie effectuer l’intégralité du bilan préopératoire et réaliser quelques séances de kinésithérapie avant l’intervention pour se préparer à marcher avec des cannes, à la montée et descente des escaliers, à se lever et s’asseoir correctement.
L’objectif est de savoir réaliser tous les gestes de la vie courante avant de se faire opérer pour ne pas avoir besoin de les apprendre après l’opération, moment où vous serez naturellement plus fatigué et moins confortable.
Ensuite, adopter une hygiène de vie saine est essentiel :
- ne pas fumer au moins 15 jours avant l’intervention (idéalement 4 à 6 semaines),
- éviter tout excès d’alcool,
- maintenir une alimentation équilibrée pour optimiser les capacités de cicatrisation de l’organisme.
Suivre les conseils pour une bonne rééducation
Après l’opération, la rééducation après chirurgie de la hanche repose principalement sur la marche : au début avec deux cannes, puis une seule. La progression se fait graduellement selon votre confort et votre récupération.
Le temps permettra ensuite une récupération complète. Cette récupération est très variable d’un patient à l’autre, généralement de 6 semaines à 3 mois pour retrouver une autonomie complète, et jusqu’à 6 mois pour une récupération fonctionnelle optimale.
Les complications de la prothèse de la hanche
Comme toute intervention chirurgicale, la mise en place d’une prothèse totale de hanche présente des risques et complications potentielles. Ces complications sont rares grâce aux progrès techniques et aux protocoles de prévention, mais ne doivent pas être méconnues.
Les luxations
Une luxation (déboîtement de la prothèse) survient à la faveur d’un mouvement extrême ou d’une position inadaptée. Lors de votre rééducation, le kinésithérapeute vous apprendra les mouvements à éviter avec votre prothèse totale de hanche.
On distingue deux types de luxations :
- La luxation postérieure : la tête du fémur se déboîte vers l’arrière. Ces luxations surviennent plus fréquemment lorsque la voie d’abord a été postérieure, car les muscles stabilisateurs postérieurs ont été sectionnés.
- La luxation antérieure : la hanche se déboîte vers l’avant. Plus rare, elle survient généralement lors d’une flexion excessive de la hanche.
L’infection de la prothèse
L’infection est la complication la plus redoutée en chirurgie orthopédique prothétique. Elle peut survenir au décours immédiat de l’intervention (infection précoce) ou à distance, parfois plusieurs années après (infection tardive).
1. Prévention
Avant l’intervention, il vous sera demandé de réaliser un bilan complet à la recherche d’un foyer infectieux pour prévenir l’infection : radiographie panoramique dentaire et consultation chez votre dentiste, examen cytobactériologique des urines (ECBU), prise de sang. Cela permettra de traiter tout éventuel foyer infectieux avant l’intervention chirurgicale.
2. Infection à distance
Toute bactérie passant dans le sang (bactériémie) pourra se fixer sur la prothèse et entraîner une infection. Comme la prothèse est un matériau inerte, elle n’est pas vascularisée : le sang n’arrive donc pas au contact du germe, rendant les antibiotiques seuls insuffisamment efficaces. La seule solution pour traiter efficacement une infection de prothèse nécessite, en plus d’un traitement antibiotique prolongé et lourd, de procéder à une reprise de PTH (reprise de prothèse totale de hanche) pour changer la totalité ou une partie de la prothèse selon le type d’infection.
Il est donc impératif d’être très vigilant tout au long de votre vie. Avant tout acte invasif (soins dentaires, endoscopie digestive, intervention chirurgicale, etc.), il faut impérativement signaler au praticien que vous êtes porteur d’une prothèse de hanche afin de bénéficier d’une antibioprophylaxie préventive adaptée.
La phlébite et l’embolie pulmonaire
La mise en place d’une prothèse totale de hanche présente un risque de thrombose veineuse profonde ou phlébite (formation d’un caillot sanguin dans une veine des membres inférieurs). La phlébite est elle-même susceptible de se compliquer d’une embolie pulmonaire, complication potentiellement grave.
Prévention
Vous recevrez un traitement anticoagulant dès le premier jour postopératoire et pendant une durée minimale d’un mois après la date de l’intervention. Ce traitement sera adapté à votre profil de risque.
Par ailleurs, il vous sera demandé de porter des bas de contention veineuse pendant toute la période à risque pour favoriser le retour veineux et diminuer la stagnation sanguine.
L’hématome postopératoire
La formation d’un hématome (collection de sang) au niveau de la zone opératoire est relativement fréquente. Très souvent, il se résorbe spontanément en quelques semaines sans nécessiter de traitement particulier.
Toutefois, lorsque l’hématome est volumineux, compressif ou source d’inquiétude (risque de surinfection), il pourra nécessiter une évacuation chirurgicale par ponction ou drainage.
Autres complications possibles
D’autres complications plus rares peuvent survenir :
- inégalité de longueur des membres inférieurs,
- lésion nerveuse (nerf sciatique ou nerf crural),
- fracture peropératoire du fémur,
- ossifications hétérotopiques (formation osseuse autour de la prothèse),
- ou encore usure prématurée nécessitant une reprise chirurgicale à long terme.
FAQ
Retrouvez les réponses aux questions les plus fréquemment posées sur la pose de prothèse de hanche.
Je propose une prothèse lorsque l’arthrose est avancée et que la douleur devient handicapante. Elle est envisagée lorsque les traitements médicaux ne suffisent plus. L’objectif est de retrouver un confort de vie acceptable.
La prothèse permet généralement de faire disparaître la douleur. Elle améliore également la mobilité et l’autonomie. Les patients retrouvent souvent une activité quotidienne satisfaisante.
La durée de vie moyenne est de 15 à 20 ans, parfois davantage. Elle dépend de plusieurs facteurs comme l’âge, l’activité et le type d’implant. Un suivi régulier permet d’en surveiller l’évolution.
Oui, la reprise de la marche est généralement précoce. Je favorise une mobilisation rapide dès les premiers jours. Cela participe à une récupération plus efficace.
Docteur Jacques Lenfant
Je suis chirurgien orthopédiste spécialisé dans la prise en charge des pathologies de la hanche, du genou et de l’épaule. J’accompagne mes patients de la première consultation au suivi post-opératoire avec rigueur et bienveillance.
- Ancien Interne des Hôpitaux de Paris
- Membre de la Société Française de Chirurgie Orthopédique
- Membre de la Société Française d’Arthroscopie
- Membre de l’American Academy of Orthopedic Surgeons
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