Chirurgie et prothèse du genou à Paris

Une prothèse de genou est un dispositif médical destiné à remplacer tout ou partie de l’articulation du genou lorsque celle-ci est irrémédiablement endommagée, généralement par l’arthrose.

La prothèse reproduit artificiellement les surfaces articulaires usées en remplaçant le cartilage disparu par des pièces métalliques et en plastique. Elle comporte généralement :

• Une pièce fémorale en alliage métallique (chrome-cobalt ou titane) qui recouvre l’extrémité du fémur
• Une pièce tibiale composée d’un plateau métallique fixé au tibia surmonté d’un insert en polyéthylène (plastique médical très résistant) qui sert de surface de glissement
• Parfois un bouton rotulien en polyéthylène qui remplace la surface cartilagineuse de la rotule

• Supprimer ou diminuer significativement les douleurs
• Restaurer la mobilité articulaire (flexion et extension)
• Corriger les déformations éventuelles (jambes arquées ou en X)
• Permettre la reprise des activités quotidiennes et de loisirs adaptés
• Améliorer la qualité de vie

Les prothèses modernes ont une durée de vie moyenne de 15 à 25 ans selon les études, l’âge du patient, son niveau d’activité et le type de prothèse. Les progrès dans les matériaux et les techniques chirurgicales ne cessent d’améliorer cette longévité.

La prothèse unicompartimentale (compartimentaire)

Les avantages

• Chirurgie moins invasive (incision plus petite)
• Conservation du stock osseux et des ligaments
• Récupération souvent plus rapide
• Sensation de genou « oublié » plus fréquente que PTG
• Mobilité souvent supérieure à celle d’une prothèse totale
• Hospitalisations et rééducation plus courtes : l’hospitalisation dure habituellement environ 1 à 3 jours. Après l’intervention, un retour à domicile est souvent possible avec de la rééducation en ambulatoire.

Les prothèses fémoro-patellaires

Les prothèses fémoro-patellaires sont des prothèses unicompartimentales spécifiques qui remplacent uniquement l’articulation entre le fémur et la rotule (patella). Cette prothèse comporte un bouclier métallique qui recouvre la surface fémorale (trochlée) et un composant en polyéthylène qui remplace la surface cartilagineuse de la rotule.

Quand sont-elles indiquées ?

• Arthrose isolée de l’articulation fémoro-patellaire (rotule-fémur)
• Douleurs antérieures du genou prédominantes
• Échec du traitement médical et de la rééducation
• Compartiments fémoro-tibiaux (interne et externe) préservés
• Absence de désaxation importante du membre

Les avantages

• Intervention peu invasive
• Conservation complète des compartiments fémoro-tibiaux
• Récupération rapide (souvent ambulatoire ou hospitalisation de 2-3 jours)
• Sensation très proche d’un genou naturel
• Excellente mobilité (flexion souvent > 130°)
• Possibilité de conversion en prothèse totale si nécessaire ultérieurement

Ce type de prothèse nécessite en revanche une bonne congruence rotulienne et présente un risque de progression de l’arthrose aux autres compartiments (10-15% à 10 ans)

Cependant, ces prothèses donnent d’excellents résultats lorsqu’elles sont bien indiquées, avec un taux de satisfaction de 85-90%.

Après une pose de prothèse de genou, l’hospitalisation dure le plus souvent de 1 à 4 jours selon la récupération.

La rééducation pour cette intervention est très importante et nécessite fréquemment un séjour en centre de rééducation d’environ 3 à 4 semaines, bien que certains patients puissent rentrer directement à domicile avec une rééducation ambulatoire intensive.

Comme pour la chirurgie de la hanche, il est possible de minimiser l’impact de la voie d’abord sur les structures musculaires du genou.

De nouvelles voies d’abord dites mini-invasives (voie en mid-vastus ou sub-vastus) ont été mises au point, permettant de limiter le traumatisme sur le quadriceps (principal muscle de la cuisse). Ainsi, il n’est plus nécessaire de sectionner le tendon quadricipital pour ouvrir l’articulation ; le chirurgien passe sous les fibres musculaires du vaste interne ou parfois à travers les dernières fibres musculaires.

L’incision cutanée sera donc minimisée (incision verticale d’environ 10 à 15 cm) mais surtout les muscles ne seront pas traumatisés, permettant ainsi des suites opératoires moins douloureuses et une récupération plus précoce.

Les avantages de la chirurgie mini-invasive

Les limites

• Nécessite une expertise chirurgicale spécifique
• Pas toujours réalisable (obésité importante, genoux très raides, déformations majeures)
• Exposition chirurgicale parfois plus difficile
• Lésion neurologique d’une branche du vaste interne
• Courbe d’apprentissage pour le chirurgien

Cette technique ne compromet en rien la qualité du positionnement des implants tout en offrant des suites opératoires améliorées.

Traditionnellement, la mise en place d’une prothèse de genou se fait à l’aide d’un ancillaire qui permet de réaliser les coupes osseuses de façon à réaxer le membre de façon optimum et préserver l’équilibre en flexion et extension des ligaments latéraux. Cette technique de pose a bénéficié d’avancées technologiques successives. Chaque innovation a apporté ses bénéfices et révélé ses limites, ouvrant la voie à la suivante, jusqu’aux systèmes robotisés modernes. Il faut bien garder à l’esprit que ce ne sont que des aides pour le chirurgien : cela ne remplace en aucune façon l’expérience de celui-ci.

1. La chirurgie assistée par navigation peropératoire

Introduite dès la fin des années 1990 et diffusée au cours des années 2000, la navigation aide à la réaxation du membre en mesurant en temps réel la réalisation des coupes osseuses et le positionnement des implants. Elle a constitué un apport important, notamment dans les grandes désaxations, tout en présentant des limites :

• Elle nécessite la mise en place de broches dans le fémur et le tibia pour fixer les capteurs, à l’origine de complications rares (fractures, infections).
• Sa précision de mesure reste limitée.
• Elle allonge le temps opératoire d’environ quinze minutes.
• Ces contraintes ont favorisé le développement d’une approche complémentaire : la planification 3D préopératoire.

2. La modélisation 3D de la planification préopératoire

Apparue à la fin des années 2000, cette technique repose sur l’acquisition par scanner ou IRM du genou et de l’ensemble du membre inférieur. Une reconstruction tridimensionnelle permet de choisir la taille de l’implant et de planifier les coupes osseuses dans le respect des critères de réussite (axe du membre, équilibre des espaces, etc.).

À partir de cette planification virtuelle, des guides de coupe personnalisés sont fabriqués, puis adressés au centre chirurgical qui les stérilise avant l’intervention.

Ses avantages :

• Choix et positionnement de l’implant adaptés à l’anatomie du patient.
• Suppression des broches et des risques associés.
• Réduction du matériel d’instrumentation (ancillaire) et du temps opératoire pour des usures comparables.

Ses limites

• Un délai d’environ trois semaines pour la fabrication des guides.
• Une imagerie 3D préopératoire obligatoire (coût, irradiation pour le scanner).
• Des résultats encore débattus dans la littérature quant à un réel gain de précision par rapport aux autres techniques notamment traditionnelles.

3. La chirurgie robotique

Les systèmes robotisés semi-actifs modernes représentent l’aboutissement de cette évolution. Ils combinent les principes de la navigation et de la planification 3D, en y ajoutant un bras robotisé qui réalise les coupes osseuses en lieu et place des guides traditionnels.

Le chirurgien reste pleinement maître de l’intervention : il planifie, valide et contrôle chaque étape. Le robot assiste le geste, mais ne remplace pas le chirurgien.

Ses avantages :

• Précision submillimétrique des coupes osseuses.
• Reproductibilité élevée et respect strict de la planification.
• Possibilité d’ajustements en temps réel.
• Préservation du capital osseux et des tissus mous (sciage maîtrisé).

Ses limites et précautions :

• La robotique amplifie les compétences du chirurgien, mais ne se substitue pas à son expertise clinique, à son jugement ni à son expérience.
• L’équilibre ligamentaire (tension équilibrée des ligaments en flexion et en extension) demeure une évaluation essentiellement manuelle : une coupe parfaitement conforme à la planification peut ne pas convenir si cet équilibre n’est pas optimal. Le chirurgien doit savoir s’écarter de la planification lorsque cela s’avère nécessaire.
• Le robot utilise lui aussi des broches pour les capteurs (risque de fractures ou d’infections), induit un coût élevé et une courbe d’apprentissage, et nécessite une irradiation supplémentaire pour les systèmes fondés sur le scanner.