Entorse du genou

Entorse bénigne ou entorse grave : quelle différence ?

On distingue plusieurs degrés de gravité selon l’importance de l’atteinte ligamentaire :

L’entorse bénigne (grade 1) : Il s’agit d’une simple distension ligamentaire sans rupture des fibres. Le ligament est étiré mais reste continu. Les symptômes sont modérés avec un gonflement limité et une douleur supportable. La récupération est généralement rapide, en quelques semaines avec un traitement conservateur.

L’entorse moyenne (grade 2) : On observe une rupture partielle du ligament avec déchirure d’une partie des fibres ligamentaires. Le genou présente une instabilité modérée. Le traitement peut être conservateur mais la récupération est plus longue (6 à 12 semaines) et nécessite une rééducation plus intensive.

L’entorse grave (grade 3) : Le ligament est complètement rompu, entraînant une instabilité importante du genou. Cette situation concerne le plus souvent le ligament croisé antérieur (LCA). L’entorse est qualifiée de grave lorsqu’elle s’accompagne de lésions associées sur plusieurs ligaments (entorse complexe ou pluri ligamentaire) ou sur d’autres structures comme les ménisques. Dans ces cas, un traitement chirurgical est souvent nécessaire, particulièrement chez les patients jeunes, actifs ou sportifs.

L’entorse du genou survient généralement lors d’un traumatisme avec un mécanisme de torsion ou de contrainte anormale sur l’articulation. Les causes les plus fréquentes sont :

• Les traumatismes sportifs : Ils représentent la cause la plus fréquente d’entorse du genou. Les sports à risque incluent le football, le ski, le rugby, le basketball, le handball et le tennis. Les mécanismes les plus courants sont les changements de direction brutaux, les réceptions de saut déséquilibrées, les tacles ou les contacts directs sur le genou.
• Le mécanisme en valgus-flexion-rotation externe : C’est le mécanisme classique de rupture du LCA. Le genou est fléchi, le tibia tourne vers l’extérieur tandis que le fémur reste fixe ou tourne en sens inverse. Ce mouvement survient typiquement lors d’un changement de direction brutal pied bloqué au sol, ou lors d’une réception de saut déséquilibrée.
• Les traumatismes directs : Un choc direct sur le genou peut entraîner une entorse, notamment des ligaments latéraux. Un impact latéral sur le genou (par exemple lors d’un tacle au football) peut rompre le ligament latéral interne, tandis qu’un choc de l’intérieur vers l’extérieur peut atteindre le ligament latéral externe.
• Les accidents de la vie courante : Une chute, un faux mouvement, une torsion lors d’une activité quotidienne peuvent également provoquer une entorse, particulièrement chez les personnes âgées ou ayant des antécédents de problèmes de genou.

Certains facteurs peuvent également augmenter le risque d’entorse : une musculature insuffisante (particulièrement les ischio-jambiers), un déséquilibre musculaire, une laxité ligamentaire naturelle, des antécédents d’entorse, une fatigue musculaire, ou encore des conditions de terrain défavorables (sol glissant, irrégulier).

Les symptômes d’une entorse du genou varient selon la gravité de l’atteinte ligamentaire. Voici les signes les plus fréquents.

La douleur

C’est le symptôme le plus constant. Elle survient immédiatement au moment du traumatisme et peut être très intense, particulièrement en cas de rupture ligamentaire complète. La douleur est généralement localisée sur le trajet du ligament lésé et s’intensifie lors des mouvements du genou.

Dans certains cas de rupture complète du LCA, paradoxalement, la douleur peut diminuer rapidement après le traumatisme initial.

Le craquement

De nombreux patients rapportent avoir entendu ou ressenti un craquement audible au moment de la blessure. Ce ‘crac’ ou ‘pop’ est particulièrement évocateur d’une rupture du ligament croisé antérieur et constitue un signe d’alerte important.

Le gonflement (épanchement articulaire)

Un gonflement du genou apparaît généralement dans les heures qui suivent le traumatisme.

• Un gonflement rapide et important (dans les 2 premières heures) témoigne souvent d’un saignement intra-articulaire (hémarthrose) et suggère une lésion grave, notamment du LCA.
• Un gonflement plus progressif peut indiquer une simple inflammation ou une entorse moins sévère.

L’instabilité et la sensation de dérobement

Le patient peut ressentir que son genou se dérobe, particulièrement lors des changements de direction ou des pivots. Cette sensation d’instabilité est caractéristique d’une atteinte du ligament croisé antérieur. Le patient a l’impression que son genou ‘lâche’ ou ‘part en avant’ lors de certains mouvements.

L’impotence fonctionnelle

La marche devient difficile, voire impossible selon la gravité de l’entorse. Le patient peut être incapable de poursuivre son activité sportive immédiatement après le traumatisme.

Dans les entorses graves, l’appui sur le membre atteint est très douloureux et limité.

La limitation de la mobilité

Les mouvements du genou sont limités par la douleur et le gonflement. La flexion et l’extension complètes peuvent être impossibles. Un blocage du genou peut survenir en cas de lésion méniscale associée.

Les ecchymoses

Des bleus peuvent apparaître autour du genou dans les jours qui suivent le traumatisme, témoignant d’un saignement dans les tissus.

L’examen clinique : étape fondamentale

L’examen clinique réalisé par le médecin ou le chirurgien orthopédiste est l’élément clé du diagnostic. Cet examen se déroule en plusieurs étapes :

1. L’interrogatoire : Le praticien vous questionnera sur les circonstances exactes du traumatisme (mécanisme lésionnel), la présence d’un craquement, l’apparition rapide ou progressive du gonflement, la capacité à poursuivre l’activité après la blessure, et vos antécédents de problèmes de genou. Ces informations sont essentielles pour orienter le diagnostic.
2. L’inspection : Le médecin observe le genou à la recherche d’un gonflement, d’ecchymoses, de déformations ou d’asymétrie par rapport au genou opposé.
3. La palpation : Le praticien palpe le genou pour localiser précisément les zones douloureuses, ce qui permet d’identifier le ou les ligaments atteints. La palpation permet également d’évaluer l’importance du gonflement et de rechercher un épanchement articulaire.
4. Les tests de laxité ligamentaire : Ce sont des manœuvres spécifiques pour tester chaque ligament :
   • Le test de Lachman : Test de référence pour le LCA, réalisé genou fléchi à 20-30°
   • Le test du tiroir antérieur : Second test pour le LCA, genou fléchi à 90°
   • Le test du tiroir postérieur : Pour évaluer le ligament croisé postérieur
   • Les tests en valgus et varus : Pour tester respectivement les ligaments latéraux interne et externe
   • Le jerk test (ou pivot shift pour les anglo saxons) qui met en évidence le ressaut rotatoire.

Important : L’examen clinique peut être difficile à réaliser en urgence en raison de la douleur et de la contraction musculaire réflexe (contracture de défense). Dans ce cas, un nouvel examen sera programmé quelques jours plus tard, éventuellement après ponction de l’épanchement articulaire pour soulager la douleur.

Les examens complémentaires

Les radiographies standard : Elles sont systématiquement réalisées en première intention. Bien qu’elles ne permettent pas de visualiser les ligaments, elles sont indispensables pour éliminer une fracture osseuse associée (arrachement osseux au niveau des insertions ligamentaires, fracture du plateau tibial, etc.). Chez l’enfant et l’adolescent, elles permettent de vérifier l’intégrité des cartilages de croissance.

L’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) : C’est l’examen de référence pour le diagnostic des lésions ligamentaires et méniscales. Selon le nombre de structures touchées et l’importance des lésions, le chirurgien pourra définir s’il s’agit d’une entorse grave ou non et prescrira un bilan complémentaire comprenant assez souvent une IRM du genou.

Cette IRM permet de :

• Confirmer une éventuelle lésion du ligament croisé antérieur et préciser son caractère complet ou partiel.
• Vérifier la présence de lésions associées sur d’autres ligaments (LCP, ligaments latéraux, point d’angle).
• Identifier des lésions méniscales associées (très fréquentes avec les ruptures du LCA).
• Détecter d’éventuelles lésions cartilagineuses ou œdèmes osseux.

L’IRM n’est pas systématique en cas d’entorse bénigne évidente cliniquement. Elle est principalement indiquée lorsque l’examen clinique suggère une lésion grave (rupture complète d’un ligament) ou en cas de doute diagnostique. Elle est généralement réalisée à distance du traumatisme initial (après quelques jours) lorsque le gonflement a diminué.

L’échographie : Moins utilisée que l’IRM, elle peut néanmoins être utile pour visualiser certaines lésions ligamentaires périphériques et rechercher un épanchement articulaire.

Le traitement médical est indiqué pour les entorses bénignes à moyennes (grades 1 et 2), ainsi que pour certaines entorses graves chez des patients peu actifs ou âgés. Il repose sur plusieurs principes.

1. Le protocole RICE (en phase aiguë)

• Rest (Repos) : Arrêt immédiat de l’activité et mise au repos du genou
• Ice (Glace) : Application de glace 15-20 minutes plusieurs fois par jour pour réduire le gonflement et la douleur
• Compression : Bandage compressif pour limiter l’œdème
• Elévation (Surélévation) : Maintenir la jambe surélevée pour favoriser le drainage

2. L’immobilisation

Le traitement initial consiste souvent en une immobilisation par une attelle ou une orthèse articulée. La durée d’immobilisation varie selon la gravité : quelques jours à 3 semaines pour une entorse bénigne, 4 à 6 semaines pour une entorse moyenne. L’attelle articulée permet de contrôler les amplitudes de mouvement tout en autorisant une mobilisation progressive.

3. Les antalgiques et anti-inflammatoires

Des médicaments contre la douleur (paracétamol, tramadol) et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être prescrits pour soulager les symptômes, particulièrement dans les premiers jours suivant le traumatisme.

4. La rééducation par kinésithérapie

C’est l’élément fondamental du traitement conservateur. Une rééducation par kinésithérapie est à prévoir pour retrouver la fonction de l’articulation. Elle débute généralement après la phase aiguë et comporte plusieurs objectifs :

• Récupération des amplitudes articulaires (flexion et extension complètes)
• Renforcement musculaire progressif (quadriceps, ischio-jambiers)
• Travail proprioceptif pour restaurer la stabilité et l’équilibre
• Rééducation fonctionnelle et sportive progressive

La durée du traitement conservateur varie de 6 semaines à 3 mois selon la gravité de l’entorse. La reprise sportive est progressive et encadrée, généralement possible après 2 à 3 mois pour les entorses bénignes.

La décision d’une intervention sur les ligaments se fera sur un faisceau d’arguments permettant d’établir le bénéfice d’une intervention au vu des risques possibles à court, moyen et surtout long terme.

Indications de la chirurgie :

• Rupture complète du ligament croisé antérieur chez un patient jeune, actif ou sportif
• Instabilité persistante du genou malgré une rééducation bien conduite
• Lésions ligamentaires multiples (entorse pluri ligamentaire)
• Lésions méniscales ou cartilagineuses associées nécessitant une arthroscopie
• Souhait du patient de reprendre des activités sportives à pivot (football, ski, basket, tennis, etc.)

La greffe au tendon rotulien (technique de Kenneth-Jones)

On prélève le tiers central du tendon rotulien avec un fragment osseux de la rotule et du tibia. Cette technique offre une excellente solidité et une bonne fixation osseuse. Elle est particulièrement indiquée chez les sportifs de haut niveau.

L’inconvénient principal est un risque accru de douleurs antérieures du genou (syndrome rotulien).

La greffe aux ischio-jambiers (technique DIDT – Droit Interne et Demi-Tendineux)

On prélève les tendons du demi-tendineux (semi-tendineux) et du droit interne (gracilis), situés à la face interne de la cuisse. Ces tendons sont doublés pour constituer une greffe à 4 brins. Cette technique est actuellement la plus utilisée car elle est moins invasive, génère moins de douleurs postopératoires et donne d’excellents résultats fonctionnels.

Le risque de douleurs antérieures est moindre.

L’intervention est réalisée sous arthroscopie (chirurgie mini-invasive par caméra), ce qui présente de nombreux avantages : moins de douleurs postopératoires, cicatrices réduites, récupération plus rapide. La durée de l’intervention est d’environ 60 à 90 minutes.

Le chirurgien prélève d’abord le greffon tendineux choisi, puis réalise des tunnels osseux dans le tibia et le fémur aux emplacements anatomiques du LCA. Le greffon est ensuite passé dans ces tunnels et fixé solidement par différents systèmes (vis interférentielles, agrafes, boutons corticaux) qui assurent une fixation robuste pendant la cicatrisation ligamentaire.

Pendant l’arthroscopie, le chirurgien en profite pour traiter d’éventuelles lésions méniscales associées (suture ou résection partielle selon le type de lésion) et vérifier l’état du cartilage.

L’hospitalisation

La durée de l’hospitalisation est courte : trois jours environ en moyenne. Dans certains centres et pour des patients sélectionnés, l’intervention peut même être réalisée en ambulatoire (sortie le jour même).

Des antalgiques sont prescrits pour gérer les douleurs postopératoires.

Une attelle de repos peut être mise en place les premiers jours, mais la mobilisation précoce est encouragée.

La rééducation postopératoire

Ensuite, une rééducation soutenue est nécessaire selon un protocole bien établi. La rééducation est l’élément clé de la réussite chirurgicale et s’étend sur 6 à 9 mois. Elle comporte plusieurs phases :

• Phase 1 (J0 à J45) : Lutte contre la douleur et le gonflement, récupération de l’extension complète, début du renforcement musculaire du quadriceps, marche avec cannes puis sans cannes.
• Phase 2 (J45 à M3) : Récupération de la flexion complète, renforcement musculaire intensif, début du travail proprioceptif et de l’équilibre.
• Phase 3 (M3 à M6) : Rééducation fonctionnelle et sportive, course à pied progressive, début des exercices spécifiques au sport pratiqué.
• Phase 4 (M6 à M9) : Reprise sportive progressive avec autorisation de retour aux sports à pivot entre 6 et 9 mois selon les critères de récupération (force musculaire, tests fonctionnels, confiance du patient).

Le respect scrupuleux de ce protocole de rééducation est indispensable pour minimiser le risque de nouvelle rupture (re-rupture) et optimiser les résultats fonctionnels.

Comme toute intervention chirurgicale, la reconstruction ligamentaire du genou peut présenter des complications, bien que celles-ci soient rares grâce aux techniques modernes et aux protocoles de prévention. Un suivi strict est nécessaire pour diagnostiquer au plus vite ces éventuels problèmes et les traiter si besoin.

L’infection

C’est une complication rare (moins de 1% des cas) mais sérieuse. Elle peut être superficielle (au niveau de la peau) ou profonde (intra-articulaire).

Les signes d’alerte sont

• une fièvre,
• des douleurs importantes,
• une rougeur et un gonflement anormal du genou, parfois avec un écoulement au niveau des cicatrices.

Un traitement antibiotique précoce est indispensable, associé parfois à un lavage arthroscopique en cas d’infection profonde. Une antibioprophylaxie est systématiquement administrée lors de l’intervention pour prévenir ce risque.

Les douleurs

Des douleurs postopératoires sont normales et attendues dans les premières semaines. Elles sont généralement bien contrôlées par les antalgiques. Cependant, certaines douleurs peuvent persister à plus long terme :

• douleurs au site de prélèvement du greffon (particulièrement avec le tendon rotulien),
• douleurs antérieures du genou (syndrome rotulien),
• sensations de ‘corps étranger’ liées au matériel de fixation.

Ces douleurs résiduelles concernent environ 10 à 15% des patients et sont généralement modérées. Dans de rares cas, un geste chirurgical complémentaire (ablation de matériel) peut être nécessaire.

La phlébite (thrombose veineuse profonde)

Il s’agit de la formation d’un caillot sanguin dans une veine profonde de la jambe. Le risque est faible (environ 1 à 2%) grâce à la mise en place systématique d’un traitement anticoagulant préventif pendant plusieurs semaines après l’intervention, associé au port de bas de contention veineuse.

Les signes d’alerte sont : un mollet douloureux, gonflé, chaud et rouge.

Une phlébite non traitée peut se compliquer d’une embolie pulmonaire (migration du caillot vers les poumons), complication potentiellement grave. Tout signe évocateur (essoufflement brutal, douleur thoracique, tachycardie) impose une consultation en urgence.

L’hématome

Un saignement dans l’articulation ou dans les tissus mous peut survenir après l’intervention. Un drain est parfois laissé en place quelques heures pour évacuer le sang. La plupart des hématomes se résorbent spontanément en quelques semaines.

Exceptionnellement, si l’hématome est très volumineux et compressif, une évacuation chirurgicale peut être nécessaire.

La raideur du genou (arthrofibrose)

C’est une complication handicapante qui se manifeste par une limitation persistante des amplitudes articulaires, particulièrement de la flexion ou de l’extension. Elle résulte d’une cicatrisation excessive avec formation de tissu fibreux intra-articulaire. Le risque est d’environ 2 à 5%.

La prévention repose sur une mobilisation précoce et une rééducation intensive. Si la raideur persiste malgré la kinésithérapie, une mobilisation sous anesthésie générale ou une arthroscopie de libération peuvent être nécessaires.

La rupture du greffon (re-rupture)

C’est la complication la plus redoutée. Elle survient dans environ 5 à 10% des cas, généralement lors de la reprise sportive trop précoce ou sur un nouveau traumatisme. Le risque est maximal entre 6 et 18 mois postopératoires, période pendant laquelle le greffon est en phase de maturation (le tendon doit se transformer en ligament).

Le respect strict du protocole de rééducation et des délais de reprise sportive est crucial pour minimiser ce risque.

Les complications neurologiques

Rares, elles peuvent inclure des lésions nerveuses (principalement du nerf fibulaire commun) entraînant des troubles sensitifs (engourdissements, picotements) ou moteurs (faiblesse musculaire). Ces complications sont le plus souvent transitoires et régressent spontanément en quelques semaines à mois.

Les complications à long terme

À plus long terme, il existe un risque légèrement augmenté d’arthrose du genou, particulièrement en cas de lésions cartilagineuses ou méniscales associées. Cependant, ce risque est inférieur à celui observé chez les patients ayant une rupture du LCA non opérée et restant instables.